1. Ficha de Identificación del Paciente
Nombre del Niño(a):
Edad / Grado Escolar:
Fecha Nacimiento:
Lateralidad: D [ ] Z [ ] Amb [ ]
Teléfono Contacto:
Nombre del Tutor Principal:
Parentesco / Ocupación:
Escuela / Institución de Procedencia:
2. Motivo de Consulta e Historia de la Problemática
¿Quién remite? ¿Cuándo iniciaron las dificultades? Manifestaciones en casa y escuela:
3. Antecedentes Perinatales y Hitos del Neurodesarrollo
Embarazo / Parto (Semanas, complicaciones):
Peso / Talla / Apgar al nacer:
Sostén Cefálico:
Sedeestación:
Marcha Independiente:
Primeras Palabras / Frases:
Control de Esfínteres (Diurno/Nocturno):
4. Antecedentes Médicos y Patológicos
[ ] Convulsiones / Crisis
[ ] Traumatismos Craneales
[ ] Alergias / Asma
[ ] Problemas Auditivos/Visuales
[ ] Cirugías
[ ] Medicación Actual
Especificar detalles médicos / Medicamentos:
5. Antecedentes Escolares y de Conducta
Rendimiento Lectoescritura:
Rendimiento Matemáticas:
Atención / Control de Impulsos / Hiperactividad:
Relación con Pares y Profesores:
6. Observaciones de la Conducta durante la Sesión